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河南千余艾滋病人停药之困(图)
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来源：新京报
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双庙村艾滋病感染者朱学元回忆了第一次领免费药时的情景—————防疫站人员要求当面把药吃下去，否则不给药。
“这简直是胡闹！”朱学元说，他回家看了说明书才知道，有些药必须在饭前吃，有些药则要求在饭后吃。
“要求当场吃药也是迫不得已，就是要吓退那些来冒领的人！”朱渊伟当时参与了发药工作。这位村医说，一些没病的村民找来已感染的亲戚或朋友顶替自己抽血，试图领取免费的药物。
“即使采取了(当场吃药的)措施，最后发放的474人份药物中，至少还有100份是被冒领的。”朱渊伟说。
记者在上蔡县文楼村所见，村民们排队在村卫生所领取各种免费药品。而村里几乎所有三轮车上都竖着一根棍子，在村民家的屋里屋外，墙上都钉满了钉子。
棍子和钉子是用来挂吊瓶的。当地的一位村干部说，不管身体舒不舒服，领药输液在村民眼里已成了一种待遇和享受。
“我去过文楼村，在卫生所我把他们的药单翻了翻，发现大多数药对治疗起不到丝毫作用。”张福杰说，泛滥输液不但浪费有限的防治资金，还带来大量医疗垃圾如何处理等问题。
CD4+细胞计数与用药时机
CD4+细胞计数的降低是引起人体免疫缺陷的主要原因，但我国病人的发病时机偏晚，使得治疗时机有可能被耽误。
实际上，药物发放中存在的问题还不仅于此。
张可介绍，目前免费药物主要由各县防疫站或村医负责发放，但并不按治疗标准，而是按人头发放———只要在验血中测出HIV阳性者即可领取。
“这就存在一个问题，用药时机完全没有科学性，有的病人CD4+细胞在500左右也开始盲目服用。”
张可解释说，CD4+细胞是艾滋病病毒最主要的靶细胞，正常人的CD4+细胞计数一般在500—1500左右，人体感染艾滋病病毒后，CD4细胞的数量和功能就明显降低，这是引起人体免疫缺陷的主要原因，而CD4细胞计数是预测疾病进程的最重要指标。
“艾滋病患者服用病毒药物，早了会产生耐药性和过多的药物毒性，晚了又可能失去救治机会。”张可说，CD4细胞计数正是决定药物服用时机的重要依据。
张可2004年2月发表于《中国性病艾滋病防治杂志》的一篇研究报告称，对160位已确诊的HIV/AIDS患者进行跟踪随访发现：中国成人经输血感染的HIV/AIDS患者在CD4+>200时机会性感染出现频率较少，CD4+<200时机会性感染的频率明显增加，但发病主要集中在CD4+<100时。
张可说，“欧美感染者发病时，CD4+一般在200左右，但中国农村成人发病时CD4+绝大部分已降到了100，甚至50以下。”
“这意味着中国病人的发病时机偏晚。”张可解释说，目前农村地区主要依靠临床症状来确定抗病毒治疗时机，但实际上国内患者出现症状时免疫功能已经偏低，“治疗时机可能已经晚了。”
中国艾滋病治疗现行标准完全按照欧美的CD4细胞计数350确定。张可认为，“这作为国家标准尚可行，但农村地区的临床治疗标准应重新考虑。”
检测费背后的药品账
“目前的免费治疗还存在很多问题，当初我们有很多事没有准备好。”
目前，河南能做CD4+细胞检测的单位仅省疾病预防控制中心一家，每次检测费大约200元。不少防疫人员认为，对一个数千人的治疗群体来说，CD4+细胞检测花费太大，而且操作不便。
张可认为：“把患者血样交给各县市防疫站，再统一送郑州检测，每人一年也就检测一次，这不是什么麻烦事。”
他还算了一笔药品经济账：如果一个村HIV检测阳性者有500人，按人头发放需500份免费药物，每份药按每月500元计算，一年需300万元；如果给每人做CD4+细胞检测，根据研究结果，则可筛除70%暂时无需服药者，算上每人200元的检测费，一年只需100万元。“一个村省下200万元。扩大到全省，节约的费用将是个天文数字。”张可说。
但眼下还需要更多的人来算这笔账。3月10日，张福杰接受本报采访时坦言：“目前的免费治疗还存在很多问题，当初我们有很多事没有准备好。”
一线村医排在培训队尾
村医的水平决定治艾工作的成败，但一个现实是每逢临床技术培训，站在治疗最前线的村医却被排到了队尾。
在张可为期两周的调查中，一个特例出现在尉氏县邢庄乡水黄村，该村56人中只有1人退出了治疗，1人减量用药。
“同样的药，同样的病人，在不同的地方效果却完全不一样，这时村医的作用就凸显出来了。”张可说，很多地方把药发下去就算完事，但如果有村医能及时地对一些可控制的副作用进行说明和化解，就可使更多人坚持治疗。
水黄村47岁的村医刘广岭对自己的成绩非常自豪———去年12月，国务院副总理兼卫生部部长吴仪来河南视察时接见了他。“我与吴仪副总理单独谈了半个小时。”刘广岭说。
事实上，水黄村共有6名村医，愿意给艾滋病人看病的人却只有刘广岭一人。
“在河南地区，有临床治疗艾滋病经验的医生非常少。”张福杰说。
张可则把这个数字具体到了“两位”。“只有参与治疗才能谈得上有临床经验，据我所知，目前河南省只有郑州六院的郑云大夫和南阳市第一人民医院的张国范大夫两人在接诊艾滋病患者。”
张可说，从目前的情况看，县级以上的医务人员绝大多数不愿参加艾滋病的诊治工作，因此所有的重担几乎都压在了村医身上。
“他们的水平和能力将决定中国农村整个艾滋病防治工作的成败。”张可认为，当务之急是加强对村医的培训，在每个村培训一至两个骨干力量，并尽快将比较实用的诊治方法传授给他们，使患者就地治疗、就近治疗。
张可本人正在做这件事，而这件事并非他一人所能够完成。
一个矛盾的现实是，每逢临床技术培训，站在治疗最前线的村医却被排到了队尾。
张可说，自1999年以来，中国疾病预防控制中心和河南省卫生厅多次组织艾滋病防治培训班，但有村医直接参加的却并不多。
“我们根本学不到任何实用的东西。”一名不愿透露姓名的村医抱怨说，现在的培训一般是逐级培训，中国CDC先培训省级医务人员，省级再培训市级，市级培训县级，但到了村级却往往戛然而止。即使有培训，也大都是找本书读读了事。
“目前培训的主要问题是缺乏有临床经验的师资力量，”张可说，“如果培训者本身毫无临床经验，则培训意义不大”。
收入低 影响村医积极性
张可认为，对于村医生不能光讲奉献，补贴和培训问题都应尽快解决。
对于积极参与艾滋病治疗的村医们而言，收入偏低是又一个现实难题。
水黄村的刘广岭说，他每月的收入不及村里其他村医的五分之一。“以前每月收入五六百元不成问题，但自从开始给艾滋病人瞧病后，村里人吓得都不敢再跨进我的诊所，如今每月能赚100元就不错了。”
现在，艾滋病感染者成为刘广岭惟一的收费来源。
“他们去县级以上医院，没钱是不会有人给他们看病的，但到了我这里就不同了，大家都乡里乡亲的。”刘广岭说，“有的人一进门，就嚷着烧得受不了。你一提钱，他就会说‘你就眼看着我死了吗？’心一软，我只好给他们看，该打针的打针，该给吃药的吃药，账只能赊着。下次他来了你再提起旧账，病人还会生气，‘我就这三五天死了吗？不用怕，等我好了会把钱还你。’”
艾滋病人的死亡是一件寻常事，在刘广岭诊所西屋的废纸箱上，放着4厚本用铁夹夹住的发黄纸张。
“这些都是烂账。”刘拍了拍铁夹说，“算算应该能有个3万元吧。”
为了养家糊口，现在刘广岭必须下地种田。谈到自己所承担的另一些义务，他也有几分怨气。
“每月领取、发放免费药物都是我们村医的工作，但来回县里20元的车费得自己掏；县里一旦需要一些涉及艾滋病孤儿、孤老和孕妇的数据，我们要去挨家查询、统计。做这些工作，我们没拿到给一分钱补助。”
双庙村村医朱渊伟说，县里当初指定他专门负责村里的艾滋病防治工作，曾许诺将代金券面值的18%作补贴发给他，后来又说干脆直接发补贴金，但最后却没了说法。
张可认为，对于村医生不能光讲奉献，补贴和培训问题都应尽快解决，不然他们的积极性必然受挫，最后受影响的将是农村整个艾滋病防治工作。
神秘的S30
S30也是一种治艾“鸡尾酒”套餐。在艾滋病高发区，搞到一瓶S30是很多危重病人最后的奢望。
在张可巡诊农村的过程中，经常有村民拉住他悄悄发问。S30也是一种治疗艾滋病“鸡尾酒”套餐。很多村民说，S30几乎没有副作用，吃一个月花费还不到500元。最主要的还是特别见效，很多眼看着要死的病人吃了S30竟能奇迹般转好。
在艾滋病高发区，搞到一瓶S30是很多危重病人最后的奢望。
据北京一位不愿具名的医生透露，目前，S30主要是通过病人出国和非政府组织两个途径带入国内。如中国性病艾滋病防治协会红树林支持组织(MSG)、广州“艾滋关怀”和上海血友病协会等都在帮助病人联系这些药物。
“虽然是非赢利性行为，但由于手续不全，他们的药物经常会被海关查扣。”这位医生说，在艾滋病高发区的农村，这些非政府组织的成员往往比临床专家更受病人的欢迎。
据张可介绍，我国政府能提供的免费药物基本为四种：齐多夫定、去羟肌苷、司他夫定、奈韦拉平。这四种药物只组成两种“鸡尾酒”方案：齐多夫定+去羟肌苷+奈韦拉平；或者去羟肌苷+司他夫定+奈韦拉平。
“是药三分毒，任何治疗艾滋病的抗病毒药物对人体都有毒副作用，在治疗的同时对人体机能也有破坏作用。”谈到河南患者的服药反应，张可说，目前国内使用的四种药物毒副作用确实比较明显，主要反应在抑制骨髓再生、肝脏损害和影响外周神经系统等方面。
“服药反应因人而异，出现贫血、影响视力或者手脚麻木、腹痛腹泻等都属正常。”张可说，“根据调查，治疗中两种方案疗效基本一样，副作用也基本相同。因此，患者不能用方案1时，意味着方案2也无效。”
S30的基本组方则是拉米夫定+司他夫定+奈韦拉平。“虽然只换了一种成分，但药效却完全不同，拉米夫定是治艾的骨干药物，就像烧菜必须要放盐一样。”
张可介绍说，与我们现有的药物相比，拉米夫定的毒副作用轻微得多。世界卫生组织推荐的所有艾滋病鸡尾酒疗法组方中，都包含了拉米夫定。而在国内现有四种药物的基础上，若有拉米夫定加入，5种药物可以组成5~6种套餐，患者选择的余地就大多了。
“心腹之痛” 拉米夫定
治艾骨干药物拉米夫定由于专利原因，无法在国内生产。专家认为，有效解决办法是强行仿制。
拉米夫定是葛兰素史克公司(GSK)的专利药品。虽然中国政府和非政府组织曾多次与该公司协商，但对方始终拒绝给予在国内生产的许可。张可说，多年来，葛兰素史克在中国销售主治乙肝的含有拉米夫定的双汰芝，却始终没有上市针对艾滋病的单一剂型的拉米夫定。
“用双汰芝治艾价格相当昂贵，每月需要1800元，再加其他两种国产药物，每年患者为此要支付约20000元，不论是政府和个人都难以承受，并且在配方选择上会受到限制。”
张可介绍，目前国际上有20多种抗艾药物、10多套鸡尾酒治疗套餐，病人可以选择的余地较大。而国内生产和免费发放的4种药属于专利期已过和未在中国申请专利的仿制药。同时亦有资料显示，上述4种国产药物在国际上均为早期治艾药物，目前已不属于世界卫生组织推荐的艾滋病一线用药。
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